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*氏名(フリガナ) 例:ヤマダタロウ(全角)
*会社名 例:山田商店(全角)
*フリガナ 例:ヤマダショウテン(全角)
店舗名 例:レディスファッション山田(全角)
フリガナ 例:レディスファッションヤマダ(全角)
*郵便番号 例:812-0016(半角)
*住 所

例:北海道札幌市西区発寒8条12丁目1-1
ビル・アパート・マンション名・部屋番号まで正確に入力して下さい。
*電話番号 例:092-111-1111(半角)
FAX番号 例:092-111-1111(半角)
*E-mail 例:email@yamada.info(半角英数)
*E-mai(確認) ※確認のため、もう一度入力して下さい。
希望出店店舗(地区) 例:イオンモール札幌発寒または、道南地区(全角)
希望業種 ご希望の業種をお選び下さい。例:婦人服
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